精神領域での薬剤師の専門性を向上させ精神薬学の進歩発展を図る

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参加申込フォーム

講習会への参加を希望される方は、「参加申込フォーム」に必要事項を入力の上送信してください。 お振込み先をメールにてご連絡いたします。ご入金確認後に当日にご持参いただく参加票メールをお送りいたします。
※ご入金をいただいた順にお席の確定となりますので、お申し込みをいただいていても満席となりお断りをさせていただくことがございますのでご了承ください。

講習会の参加希望*
会員の方(5,000円)
非会員の方(10,000円)
学生・会員の方(2,000円)(社会人学生は対象外とする)
学生・非会員の方(5,000円)(社会人学生は対象外とする)
講習会の参加希望日
2019年7月7日(日) 名古屋
会員番号
※非会員は入力不要
お名前*
 姓:  名:
※DIEPSS評価者講習修了証書に記載されますので、正しくご記入ください。
フリガナ*
セイ: メイ:
性別*
男 
勤務先(学校)名 *

※DIEPSS評価者講習修了証書に記載されますので、正しくご記入ください。
所属部署(学部名)

単位について*
・日本精神科評価尺度研究会「DIEPSS評価者講習修了証書」
※講習会終了後、ご郵送いたします。
・ 日本精神薬学会「精神薬学会認定薬剤師」受講証
※講習会終了後、配布いたします。
日本病院薬剤師会「病院薬学認定薬剤師制度」認定単位シール
および 日本病院薬剤師会「精神科薬物療法認定薬剤師」認定単位受講証
日本薬剤師研修センター研修受講シール
薬剤師免許番号

※研修センターの受講シールをご希望の方は「薬剤師免許番号」をご記入ください。
※公益財団法人日本薬剤師研修センター(以下、研修センター)の要請により、研修センターのシールを受け取られた方の氏名と薬剤師免許番号の一覧を研修センターに提出いたします。なお、薬剤師免許番号の提示のない場合には研修単位が無効となりますのでご了承下さい。

ご連絡先
勤務先  ご自宅
 住所 *
(123-4567)
 TEL*
(012-345-6789)
 FAX
(012-345-6789)
 Email*
※携帯アドレス不可
 Email(確認)*

備考